(KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI)
Palu, …………………………………………
Kepada.
Nomor : .......................... Yth. Wali Kota Palu
Klasifikasi : .......................... Cq. Kepala Dinas Perhubungan
Lampiran : ..........................
Perihal : Permohonan Persetujuan
ANDALALIN
di –
Palu
1. Sebagaimana dalam Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksana UU No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja untuk Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, disebutkan bahwa untuk memperoleh persetujuan hasil analisis dampak lalu lintas, maka pengembang atau pembangun harus menyampaikan hasil analisis dampak lalu lintas kepada menteri yang bertanggung jawab di bidang sarana dan prasarana lalu lintas dan angkutan jalan, gubernur, bupati, atau walikota sesuai dengan kewenangannya.
2. Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku pengembang/pembangun yaitu PT …. (diisi nama perusahaan/pengembang/pembangun) berencana akan mengembangkan/membangun (diisi nama obyek yang akan dikembangkan/ dibangun) yang terletak di jalan …. (diisi nama jalan/RTRW/kelurahan/kecamatan/kota) yang merupakan jalan kota.
3. Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas, dan untuk kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan ANDALALIN pengembangan/pembangunan …. (diisi nama obyek yang akan dikembangkan/ dibangun).
4. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut :
a. Permohonan Persetujuan Andalalin;
b. Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lahan;
c. Bukti Kesesuaian Tata Ruang dan/atau Izin Pemanfaatan Ruang;
d. Gambar Tata Letak Bangunan (Site Plan) dan DED Bangunan Yang di Usulkan;
e. Foto Kondisi Lokasi Pembangunan Baru atau Pengembangan; dan
f. Dokumen Hasil ANDALALIN pengembangan/pembangunan …. yang dikerjakan oleh Konsultan PT./CV …. (diisi nama perusahaan konsultan ANDALALIN).
|
Pemohon, Tanda tangan & stempel Nama |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar